感染防控常見問題釋疑

定植菌還是致病菌你能分辨得清嗎？

病例：患者女性，80歲，慢阻肺急性加重入院，經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣、支氣管擴(kuò)張劑及抗感染綜合治療后病情穩(wěn)定，但因呼吸衰竭而需長期呼吸機(jī)治療。住院期間，下呼吸道吸出物多次培養(yǎng)出銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，但患者無發(fā)熱等呼吸道感染的表現(xiàn)，考慮為細(xì)菌定植，對患者進(jìn)行單間病房隔離，密切觀察病情，未使用抗菌藥物。呼吸機(jī)治療4個月后，患者出現(xiàn)發(fā)熱、濃痰增加，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90%，降鈣素原1.3 mg/L，X線胸片提示雙下肺斑片影，氣管吸出物涂片為革蘭陰性桿菌較多，且可見白細(xì)胞內(nèi)吞噬大量革蘭陰性桿菌，給予頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素治療，3天后體溫降至正常。痰培養(yǎng)仍為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，血培養(yǎng)陰性，因體溫下降至正常而未給予針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。患者7天后再次發(fā)熱，痰涂片以革蘭陽性球菌為主，考慮再次感染可能系耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致，在原來抗菌藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)用利奈唑胺，2天后體溫降至正常，10天后達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)停用抗菌藥物。最后診斷為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌混合感染的可能性大。

細(xì)菌從環(huán)境中侵入人體，在人體某個部位定居、生長及繁殖，但如不引起機(jī)體發(fā)生病理改變，也沒有出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，則稱為“細(xì)菌定植”，不需要抗感染治療。反之，如細(xì)菌侵入人體，并引起一系列病理變化，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)時則稱為“細(xì)菌感染”，這就需要抗感染治療^[1]。大多數(shù)定植菌對人體并無害處，且可與人體和諧共生，但當(dāng)人體抵抗力下降時，一些定植菌可大量繁殖并導(dǎo)致感染，這類細(xì)菌稱為條件致病菌。因此，呼吸道分泌物檢出的細(xì)菌，可能是定植菌，也可能是條件致病菌，如何區(qū)別定植菌及致病菌，對是否使用及如何選擇抗菌藥物至關(guān)重要。

但是在實(shí)際工作中，許多臨床醫(yī)師并不清楚這樣的概念，只要痰中培養(yǎng)出細(xì)菌，未加分析就判斷為致病菌，并給予相應(yīng)抗感染治療，導(dǎo)致抗菌藥物過度使用。本例患者氣管吸出物中多次培養(yǎng)出病原菌，結(jié)合有無肺部感染的臨床表現(xiàn)，給予了隔離消毒和抗感染治療兩種處理方法。

呼吸道和大氣相通，上呼吸道經(jīng)常有不同的細(xì)菌定植，因此，來自下呼吸道的痰標(biāo)本極易受到上呼吸道定植菌的污染，而正確留取痰標(biāo)本減少污染是正確判斷致病菌的前提^[2]。那么如何正確留取痰標(biāo)本就是判斷的關(guān)鍵。

怎樣才是正確的痰標(biāo)本留取方法？

咳痰標(biāo)本病原體培養(yǎng)是下呼吸道感染病原學(xué)診斷的常用方法，但這卻是困擾重癥醫(yī)學(xué)科及呼吸科醫(yī)生的一大難題^[3]。痰標(biāo)本留取方法不正確，放置時間過長，培養(yǎng)基選擇不當(dāng)不僅使痰培養(yǎng)的陽性率降低，還可能錯誤地將污染菌當(dāng)作致病菌，導(dǎo)致抗菌藥物選擇錯誤，耽誤治療。痰標(biāo)本應(yīng)在抗菌藥物使用前釆集，最好留取清晨痰液，此時痰量多，含菌量較大。留痰前先用清水漱口三遍，以除去口咽部定植菌，取、培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定及報告。深吸氣后用力咳嗽，咳出呼吸道深部痰，并留置于無菌容器中，應(yīng)盡可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入樣品。如果患者昏迷或無力咳嗽，先協(xié)助患者采取合適體位，叩背使痰液松動，再用吸痰器吸引，在吸痰器中段接收集器，按吸痰正確方法將痰液吸入收集器內(nèi)。痰標(biāo)本最好在半小時內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，不得超過2小時，否則應(yīng)4℃冷藏，但放置時間不超過24小時。細(xì)菌室應(yīng)對接收的痰標(biāo)本進(jìn)行正確檢查、選取、培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定及報告。

只要痰培養(yǎng)陽性就斷定該細(xì)菌一定是致病菌？

必須要糾正的是，并不是只要痰中培養(yǎng)出細(xì)菌就一定是致病菌，就需要抗感染治療。首先要保證送檢的痰標(biāo)本或氣管吸出物標(biāo)本要合格；其次要明白有些細(xì)菌是不在人體定植的，比如結(jié)核分枝桿菌、白喉棒狀桿菌、百日咳桿菌、新型隱球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，這些細(xì)菌一旦痰中培養(yǎng)出，就應(yīng)考慮為致病菌，應(yīng)給予針對性的抗感染治療；第三，大多數(shù)的細(xì)菌是條件致病菌，比如約占90%的葡萄球菌、大腸埃希菌菌屬和非發(fā)酵菌，它們往往在呼吸道寄生，在機(jī)體免疫功能正常的情況下往往并不致病；此外，有一些真菌也為條件致病菌。判斷這些病原菌是否為致病菌，應(yīng)密切結(jié)合臨床資料。如患者出現(xiàn)體溫升高，咳嗽咳痰，血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高，影像學(xué)檢查出現(xiàn)新的肺部浸潤影等肺部感染的表現(xiàn)，則提示為致病菌。反之，則可能是污染菌或定植菌。如果進(jìn)行針對性致病菌抗感染治療后，感染的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)，且感染部位目標(biāo)細(xì)菌數(shù)量減少則為致病菌；反之，則可能是污染菌或定植菌。若判斷為致病菌，就應(yīng)給予相應(yīng)的抗感染治療，若判斷為定植菌，不需要抗感染治療。

臨床工作中，正確采集痰標(biāo)本，認(rèn)真解讀痰菌檢驗(yàn)單，結(jié)合臨床表現(xiàn)，才能正確判斷痰培養(yǎng)出的細(xì)菌是定植菌還是感染菌，從而合理選擇抗菌藥物。

參考文獻(xiàn)

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